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2. Cuestionario final 360
Nombre completo
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Correo electrónico
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SALUD GENERAL
Marca todo lo que te identifica actualmente:
*
Tristeza
Problemas de alimentación
Problemas de sueño
Angustia
Nerviosismo
Dolor general en el cuerpo
Dolor de cabeza
Miedo
Enojo
Preocupación excesiva
Frustración
Inflamación de alguna parte del cuerpo
Culpa
Inseguridad
Ataques de pánico
Desesperanza
Problemas para relacionarse con otras personas
Rechazo al propio cuerpo
Falta de interés
Adicción
Sensación de estar abrumado
Baja autoestima
Miedo a enfermar / a la muerte
Estrés
HISTORIA MÉDICA
Describe brevemente toda enfermedad grave, hospitalización o lesión que hayas tenido y el año en que sucedió:
*
¿Tienes actualmente algún dolor, rigidez o hinchazón?:
*
Sí
No
Menciona las alergias o sensibilidad que actualmente te afectan: (NA si no tienes alergias ni sensibilidad)
*
Describe las terapias o tratamientos que actualmente llevas: (NA si no llevas terapias ni tratamientos)
*
ALIMENTOS
¿Qué porcentaje de tu comida está hecho en casa?:
*
Más del 80%
Entre el 50% y 80%
Entre el 20% y 50%
Menos del 20%
¿Durante el día tienes antojos de azúcar, café o alguna adicción fuerte a otro alimento? ¿A cuál?:
*
VIDA ESPIRITUAL
¿Haces devocionales personales donde meditas, lees la Biblia y oras?:
*
1
2
3
4
5
<--
rara vez
-
muy frecuente
-->
¿Con qué frecuencia asistes a una iglesia?
*
Cada semana
1 - 2 veces al mes
1 - 2 veces al año
Nunca
¿A qué religión perteneces?
*
Evangélico/a / Protestante
Católico/a
Otra denominación cristiana
Agnóstico/a
Otra religión (especificar)
¿Con qué frecuencia oras ó meditas?
*
1
2
3
4
5
<--
rara vez
-
muy frecuente
-->
Otra religión (especificar)
*
ESTILO DE VIDA
Lo más importante que debería hacer para mejorar mi salud es:
*
¿Qué papel juegan los deportes y el ejercicio en tu vida?
*
1
2
3
4
5
<--
No importantes
-
Muy importantes
-->
¿Tienes hoy un propósito de vida y metas claras?
*
1
2
3
4
5
<--
No sé mi propósito ni mis metas
-
Propósito y metas claras
-->
¿En qué etapa de tu vida te has sentido mejor?:
*
Comentarios adicionales:
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